入院の指示がありましたら１階入院受付で手続きを行ってください。
個室等（差額病床）をご希望の方はお手続きの際にご相談ください。

入院手続きに必要なもの

• 健康保険証
• その他医療証（介護保険証、後期高齢者医療被保険者証、その他受給者証・医療証）
• 聖母病院診察券（お忘れの場合は有料での再発行となります）
• 入院申込兼誓約書
• 説明同意書
• 印鑑
• 70歳未満の方は限度額認定証をお持ちいただくことをお勧めいたします
• その他指定のあった書類

入院時間

指定された時間に入院受付へお越しください。お時間に間に合わない場合は入院受付係へご連絡ください。

【連絡先】　入院受付係　TEL　03-3951-1111

※入院前に外来受診をするよう指示があった方は入院手続きの前に外来を受診してください。

入院預り金について

健康保険証のご提示がない方につきましては預り金を頂きますので予めご了承ください。

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入院生活に必要な物

• ・ご自宅で使用している薬、お薬手帳
• ・下着２枚以上
• ＊寝間着２枚以上
• ＊バスタオル２枚以上
• ＊タオル３枚以上
• ＊室内履き（滑りにくく、かかとが高くないもの）
• ＊洗面用具（歯ブラシ・シャンプー・石鹸など）
• ＊義歯を使用している方は入れ歯ケース、入れ歯洗浄剤等
• ＊プラスチックコップ
• ＊ティッシュボックス１箱
• ＊日常ご使用のもの（オムツ、尿取りパット、おしり拭き、食事用エプロンなど）
• ・そのほか医師から特に指示のあったもの

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寝間着・タオル・日用品のレンタルサービスのご案内

有料でパジャマ・タオルのレンタル、私物の洗濯サービスがご利用いただけます。
ご希望の方は入院案内に同封しております『アメニティセット申込書兼同意書』を、ご入院時に各階ナースステーションまでご提出ください。

アメニティセットのご案内

当社は、聖母病院様のご推薦により、患者様がご入院中に必要とされる『寝巻・タオル類・日用品・私物洗濯』等のレンタル商品を取り扱いしている業者です。このレンタル方式はご入院をされる際、ご利用者様やご家族様の手を煩わせず、ご利用者様は療養生活を常に清潔な高熱殺菌処理を行った寝巻・タオル類をご利用頂くことが可能となります。
別紙申込書兼同意書にご記入の上、病棟スタッフまでご提出くださいますよう宜しくお願いいたします。

※画像は全てイメージです。

基本セット

衣類・タオル類は殺菌消毒クリーニング付きレンタルです。

Aタイプ　日額　500円（税込550円）

• ○寝巻〔パジャマ・浴衣のいずれか〕
• ○タオル類〔バスタオル・フェイスタオル〕
• ○入院時に必要な日用品一式（提供品）

【提供日用品】

※日用品については、全てのアイテムがご使用可能ですが、患者様の症状によりお手元に届かないものもございます。
必要な場合は病院スタッフにお申し出いただければお渡し致します。

共有品：ボディーソープ・リンスインシャンプー
個人用：歯ブラシ・歯磨き粉・マウススポンジ・入れ歯洗浄剤・入れ歯ケース・入れ歯安定剤・
口腔ケアジェル・口腔ケアウェッティ・舌ブラシ・口腔ケアブラシ・コップ・吸い飲み・うがい受け・
シェービングジェル（パウチタイプ）

単品

Bタイプ　日額　270円（税込297円）

• ○寝巻〔パジャマ・浴衣のいずれか〕

Cタイプ　日額　270円（税込297円）

• ○タオル類〔バスタオル・フェイスタオル〕

私物洗濯

Dタイプ　1ネット　550円（税込605円）

• ○私物洗濯（水洗い可能なもの）
  ※セット及び単品をお申し込みの方のみご利用可能となります。
  ※紛失防止の為、出されるものには名前のご記入をお願いいたします。

紙おむつセット

※患者様のご利用状況により病棟スタッフが毎日タイプを決定・変更いたします。

Eタイプ　日額　480円（税込528円）

【テープ式+パンツ式をご利用の患者様】

• ○紙おむつ〔テープ式・パンツ式・尿取りパッド(昼用・夜用)〕

Fタイプ　日額　280円（税込308円）

【パンツ式のみご利用の患者様】

• ○紙おむつ〔パンツ式・尿取りパッド(昼用・夜用)〕

オプション

※オプションのみのご利用はできません。

Gタイプ　日額　170円（税込187円）

• ○肌着・靴下の中で必要なもの
  ※殺菌消毒クリーニング付きレンタル品

Hタイプ　1個　1,280円（税込1,408円）

• ○保湿クリーム　スキンクリームD 150g（販売品）

Iタイプ　1足　1,000円（税込1,100円）

• ○ささえルームシューズ（Ｍ～4Ｌサイズ）（販売品）

Jタイプ　1箱　220円（税込242円）

• ○マスク　1箱50枚（販売品）

Kタイプ　1枚　60円（税込66円）

• ○ディスポパンツ（男性用・女性用）（販売品）

アメニティセットの料金の支払い方法について

ご請求はご利用開始日から30日締めまたは終了日締めにて締日後約3週間前後に郵送させていただきます。
（ご利用が複数月にわたる場合もご利用開始日から30日締めまたは終了日締めにて請求締めを行い、月毎のお支払となります。）

※入院会計とは別のお支払となります。

コンビニエンスストアでのお支払い

• ■請求書送付時に払込用紙を同封させていただきます。
• ■お手元に届きましたら、期限内にお近くのコンビニエンスストアにてお支払いをお願いいたします。

• ※ご利用料金に応じて下記の通り払込等手数料を加算させていただきます。
• ※請求書再発行時に、再発行手数料等 税込330円をご負担いただく場合がございます。

↓写真の封筒にて送付させていただきます。